Programa Onco Control FALP
Primer Nombre
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Segundo Nombre
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En caso de no tener segundo nombre se ingresa la sigla SSN (Sin Segundo Nombre)
Primer Apellido
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Segundo Apellido
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En ausencia de segundo apellido se ingresa la sigla SSA (Sin Segundo Apellido)
Rut
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ejemplo 09.111.222-k
Verifique el rut, no es válido
Rut válido
Nacionalidad
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Previsión
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Seleccione
Fonasa
Banmédica
Colmena
Consalud
Cruz Blanca
Nueva Masvida
Vida Tres
Dipreca
Esencial
Fundación Isalud
Fecha de nacimiento
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Mes
-
Día
Año
Fecha
Teléfono 1
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Teléfono 2
Email
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ejemplo@ejemplo.com
Dirección
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Comuna
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Región
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Seleccione
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Los Ríos
Los Lagos
Aysén y Magallanes
Antártica Chilena
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